Põhiline

Skleroos

Nimmepunktsioon: näidustused, käik ja tehnika, taastusravi

Nimme punktsioon, mida nimetatakse ka nimme- või seljaajuks, on tänapäeva meditsiinis tavaline protseduur. Kõige sagedamini kasutatakse seda neuroloogilises praktikas ja leukeemia korral.

Selline lihtne protseduur põhjustab patsientidel endiselt hirmu ja seda ümbritseb suur hulk müüte. Seetõttu peate teadma selle näidustuste ja vastunäidustuste kohta, selle rakendamise eesmärkide ja võtete kohta, samuti võimalike tagajärgede kohta.

Nimmepunktsioonil on kaks eesmärki: terapeutiline ja diagnostiline.

Lisaks sellele sisestatakse anesteesia jaoks mõnikord nõel seljaaju membraanidesse.

Terapeutilistel eesmärkidel ei kasutata lülisamba punktsiooni väga sageli, see on kõige tavalisem diagnostiline protseduur tserebrospinaalvedeliku saamiseks. Saadud bioloogiline aine uurimiseks saadetakse laboratoorsele diagnostikaarstile, kes arvestab selles olevate erinevate rakkude arvuga, määrab valgu, glükoosisisalduse ja mõned muud näitajad, mille põhjal haiguse olemasolu kinnitatakse või ümber lükatakse.

Tänu laiaulatuslikule MRT meditsiinipraktikale ja haiglate varustamisele kompuutertomograafia skanneritega vähenes tserebrospinaalvedeliku vajadus märkimisväärselt, kuid seda protseduuri kasutatakse jätkuvalt regulaarselt teatud seisundite diagnoosimiseks ja raviks.

Mis tahes protseduuri näidustused on jagatud absoluutseks ja suhteliseks.

Absoluudiks nimetatakse näidustusi, mis ei jäta patsientide diagnoosimiseks ega raviks muid võimalusi. Diagnostilistel eesmärkidel on nimme punktsioon tingimusteta näidustatud:

  • kesknärvisüsteemi nakkushaigused;
  • aju ja selle membraanide kasvajad;
  • likorröa (tserebrospinaalvedeliku aegumine);
  • traumaatiline ajukahjustus või insult koos kahtlustatava subaraknoidse hemorraagiaga.

Suhtelised, see tähendab diagnostilise protseduuri valikulised näidustused:

  • suurenenud koljusisene rõhk (selle otseseks mõõtmiseks);
  • demüeliniseerivad haigused (sclerosis multiplex, amüotroofne lateraalskleroos jne);
  • põletikulised polüneuropaatiad;
  • aju ja seljaaju varustavate anumate septiline emboolia;
  • teadmata etioloogiaga raske palavik vastsündinutel ja alla kahe aasta vanustel lastel;
  • sidekoe difuussed haigused (süsteemne erütematoosluupus, süsteemne sklerodermia jne).

Terapeutilistel eesmärkidel on ette nähtud punktsioon:

  • rõhu vähendamine seljaaju kanali ja koljuõõnes;
  • ravimite kasutuselevõtt (antibiootikumid, kemoterapeutikumid);
  • lülisambakanali pneumatization (harv viis epilepsia raskete vormide raviks).

Torkimine toimub patsiendi asendis, istudes või lamades tema küljel. Katsealuse pea on rinnale kaldu, jalad on põlvedes kõverdatud ja kõhu lähedal, selg on arsti poole kõverdatud. Seljatoe vältimiseks asetatakse alaselja alla väike kõva padi..

Varem ravitakse selja nahka antiseptiga. Torkekoht määratakse, tõmmates kujuteldava joone vaagna moodustava iliumi ülemise serva tasemele. See telg, mida nimetatakse rinnapiirkondadevaheliseks jooneks, kulgeb III ja IV nimmelüli vahel. Võimalik on punktsioon nii selles kohas kui ka ühes või teises roietevahelises ruumis kõrgemal või madalamal.

Nimmepiirkonna punktsiooniga seotud kõige levinum müüt on see, et protseduuri ajal saate seljaaju läbistada.

See pole nii, kuna täiskasvanu elutähtis struktuur lõpeb nimmelüli I tasemega, st palju kõrgemal kui punktsiooni tase.

Naha punktsiooni maamärgid kontuurivad joodi. Kohalik anesteesia viiakse läbi 0,5-protsendilise novokaiini lahusega, mida manustatakse kõigepealt intradermaalselt ja seejärel 3-4 cm sügavusele piki tulevast punktsiooni.

Selle protseduuri algoritmi põhietapp on mandriiniga (spetsiaalse vardaga) suletud punktsiooninõela kasutuselevõtt. Ettevaatliku, kuid tugeva liigutusega sisestab arst instrumendi etteantud punkti. Kui nõel siseneb subaraknoidsesse ruumi, tunneb ta selle "ebaõnnestumist". Pärast seda kogutakse tserebrospinaalvedelik analüüsimiseks (võetakse tavaliselt 2–3 ml), nõel eemaldatakse õõnsusest, punktsioonikoht töödeldakse ja suletakse aseptilise sidemega.

Pärast protseduuri vajab patsient puhata. Voodipuhkust on soovitatav jälgida vähemalt 2–3 tundi. Mõnel juhul määrab arst mitu päeva voodis veetma. Esimestel päevadel pärast punktsiooni tuleks emotsionaalne stress ja raskuste tõstmine välistada..

Medulla oblongata

Mõnikord tuleb nimme punktsioon ära jätta, hoolimata selle diagnostilisest ja terapeutilisest väärtusest. Vastunäidustused, nagu ka näidustused, jagunevad absoluutseteks ja suhtelisteks. Absoluutne (radikaalne) sisaldab:

  • raske aju turse;
  • järsult suurenenud rõhk koljuõõnes;
  • aju suure ruumala moodustumine;
  • okklusaalne hüdrotsefaalia.

Need patoloogilised olukorrad viitavad keeldumisele selgroo membraanide punktsioonist, kuna tserebrospinaalvedeliku mahu järsu languse ja selgroo kanali rõhu languse korral on võimalik aksiaalne kiilumine - tõsine seisund, kui medulla laskub kolju suurtesse kuklakujulistesse foramenitesse. Kõige sagedamini põhjustab see patsiendi surma, kuna medulla oblongata on väga õhuke struktuur, mis võib sellise jämeda mõju tagajärjel surra. Kuna vanimad keha elutähtsa aktiivsuse tagamise keskused asuvad selles ajuosas, on pärast kiilumist praktiliselt võimatu ellu jääda.

Muid, lülisamba punktsioonile vähem ohtlikke (suhtelisi) vastunäidustusi tehakse koos:

  • furunkuloos ja muud mädased nahahaigused punktsiooni projektsioonis;
  • verejooksu häired ja seda mõjutavate ravimite võtmine (lagundajad, antikoagulandid);
  • aju või seljaaju veresoone aneurüsmi rebend;
  • selgroo membraanide subarahnoidaalse ruumi blokaad;
  • Rasedus.

Selle tavapärase protseduuri kahjulik mõju ilmneb 1–5 patsiendil 1000-st. Võimalikud on järgmised kahjulikud seisundid:

  • aju struktuuride nihestus ja aksiaalne kiilumine (äge või krooniline);
  • meningeaalsete sümptomite ilmnemine ilma ajukelme nakkusliku kahjustuseta (meningism);
  • tserebrospinaalvedeliku ja ajukelmete infektsioon;
  • Tugev peavalu;
  • lülisamba närvide juurte trauma (seljavalu);
  • verejooks;
  • seljaaju vigastus ja sellele järgnev song;
  • epidermoidne tsüst;
  • meningeaalne reaktsioon (tserebrospinaalvedeliku koostise muutus vastusena ajukelmeärritusele või ravimite manustamisele ning sellele järgnenud valed analüüsitulemused).

Nimme punktsioon

Nimme punktsioon on protseduur nõela sisestamiseks seljaaju subaraknoidsesse ruumi nimmepiirkonnas. See viiakse läbi tserebrospinaalse rõhu määramiseks, tserebrospinaalvedeliku saamiseks tserebrospinaalvedeliku koostise uurimiseks ja anesteesia jaoks. Moskva nimme punktsioon viiakse läbi Yusupovi haiglas. Neuroloogid teevad lülisamba punktsiooni nii diagnostilistel kui ka terapeutilistel eesmärkidel. Neuroloogiakliinik on loonud kõik tingimused patsientide raviks:

  • erineva mugavusastmega kambrid on varustatud kliimaseadmega;
  • patsientidele pakutakse individuaalseid isiklikke hügieenitooteid ja dieettoite;
  • patsientide uurimisel kasutavad arstid maailma juhtivate ettevõtete kaasaegseid diagnostikaseadmeid;
  • meditsiinitöötajad on patsientide ja nende lähedaste soovide suhtes tähelepanelikud.

Yusupovi haiglas töötavad arstiteaduste kandidaadid ja arstid, kõrgeima kategooria arstid. Nad valdavad lamavalt nimme punktsiooni teostamise tehnikat. Lülisamba punktsioon viiakse läbi insuldi ja traumaatilise ajukahjustuse korral. Tserebrospinaalvedeliku saamiseks laboriuuringute jaoks on vajalik sclerosis multiplex'i nimmepunktsioon. Suure hulga immunoglobuliinide (antikehade) tuvastamine tserebrospinaalvedelikus, samuti oligoklonaalsed ribad (immunoglobuliinide spetsiaalne paigutus spetsiifilisema testi ajal) või valkude, müeliini lagunemisproduktide määramine annab arstidele aluse hulgiskleroosi diagnoosimiseks. Nimme punktsiooniprotokoll registreeritakse haigusloos.

Näidustused ja vastunäidustused

Nimme punktsioon on vajalik järgmistel juhtudel:

  • kesknärvisüsteemi kahtlustatavate nakkushaigustega (entsefaliit või meningiit);
  • subaraknoidse või ajusisese hemorraagia kahtluse korral, kui kompuutertomograafiat ei saa läbi viia või kui uuring annab negatiivseid tulemusi;
  • kõrge koljusisese rõhuga patsiendid, kellel on hüpertensiivne hüdrotsefaalia, subaraknoidne hemorraagia või healoomuline koljusisene hüpertensioon;
  • ravimite sisestamiseks selgroo kanalisse (meningiidi antibiootikumid).

Lülisamba punktsioon viiakse läbi selgroost, et välistada või kinnitada "neuroleukeemia" diagnoos.

Lülisamba punktsiooni teostamise vastunäidustused on nakkuslikud nahahaigused kavandatud punktsiooni kohas, aju mahulise moodustumise kahtlus (abstsess, kasvaja, subduraalne hematoom), eriti tagumises koljuõõnes ja trombotsüütide arvu oluline vähenemine veres. Korduv nimme punktsioon tõendite juuresolekul viiakse läbi 5-7 päeva pärast. Vaatamata vastunäidustuste olemasolule tehakse nimmepunktsioon optilise ketta turse (kui kahtlustatakse mädane meningiit) ja healoomulise koljusisese hüpertensiooniga patsientide jaoks.

Algoritm

Yusupovi haigla neuroloogid teostavad nimmepunktsiooni vastavalt protseduuri algoritmile. Õde valmistab nimmepunktsiooni komplekti:

  • steriilsed kindad;
  • steriilsed tangid;
  • naha töötlemiseks alkohol (70%) või kloorheksidiini 0,5% alkoholilahus;
  • liimkrohv ja steriilsed pallid, liimkrohv;
  • 5 süstalt mahuga 5 ml ja neile nõelad;
  • Novokaiini anesteesia punktsioonikoha 0,25% või 0,5% lahus;
  • 1-2% trimekaiini lahus subduraalsesse ja epiduraalsesse ruumi sisseviimiseks;
  • 10–12cm pikkuse mandriiniga steriilsed nõelad (nimme punktsiooniks mõeldud õllenõel);
  • steriilsed torud tserebrospinaalvedeliku kogumiseks.

Patsient viib läbi psühholoogilise ettevalmistuse nimmepunktsiooniks vastavalt algoritmile. Lülisamba edukas punktsioon sõltub suuresti patsiendi õigest asendist. Vahetult enne punktsiooni antakse patsiendile embrüonaalne pose - pannakse küljele, kallutatakse pea nii palju kui võimalik, painutatakse jalad puusa- ja põlveliigestesse.

Lülisamba tagumist ülaosa ühendava joone tasemel määrab arst lõhe kolmanda ja neljanda nimmelüli spinoosprotsesside vahel. Enne punktsiooni töödeldakse nahka joodiga. Pärast seda eemaldatakse jood hoolikalt alkoholiga, nii et see ei satuks subaraknoidsesse ruumi. Lülisamba punktsiooni koht on ümbritsetud steriilse lehega..

Väidetava punktsioonikoha anesteesia viiakse läbi novokaiini 0,5% lahusega. Torgake mandriini sisestatud nimmepunktsiooni nõela sisse nahk, määrake nõela suund. Nõela sisestamisel ületab arst järjest kollase ligamendi ja pia mater resistentsuse. Pärast dura materi torkamist süstitakse seljaaju punktsiooniks vajalikku nõela väga aeglaselt. Aeg-ajalt eemaldatakse mandriin, et kontrollida, kas tserebrospinaalvedelik lekib. Kui nõel siseneb subaraknoidsesse ruumi, on ebaõnnestumise tunne. Tserebrospinaalvedeliku ilmumisel edastatakse nõel 1-2 mm võrra edasi.

Siis palutakse patsiendil lõõgastuda, hoolikalt sirutada jalgu ja pead. Arst eemaldab mandriini, takistades tserebrospinaalvedeliku voolu. Nõelale kinnitatakse manomeeter ja mõõdetakse vedeliku rõhk. Tavaliselt moodustab see veesamba 100–150 mm. Tserebrospinaalvedeliku voolavust parandab vajadusel köhimine, kägiveenide või kõhu vajutamine või kõõluse veenid.

Tserebrospinaalvedelik kogutakse vähemalt 3 steriilsesse tuubi:

  • esiteks glükoosi ja valgu kontsentratsiooni määramiseks;
  • teine ​​- seroloogilisteks uuringuteks ja tserebrospinaalvedeliku rakulise koostise määramiseks;
  • kolmandas - tserebrospinaalvedeliku bakterioloogiliseks uurimiseks.

Kui arstid kahtlustavad patsiendil tuberkuloosset meningiiti, koguge tserebrospinaalvedelik neljandasse katseklaasi, et tuvastada fibriinifilm. Pärast tserebrospinaalvedeliku kogumist eemaldatakse mandriin ja nõel. Lülisamba punktsiooni teostamisel on lastel kasutataval tehnikal omapärasid. Lastel asetatakse nõel risti selgroo joonega ja täiskasvanutel - kergelt hobusesaba suunas avatud nurga all.

Tüsistused

Nimmepunktsiooni kõige hirmutavam tagajärg on kiilumine. See võib areneda aju mahulise protsessiga patsientidel koljusisese hüpertensiooni taustal. Surve järsu languse korral selgroo kanalis kiilutakse hipokampuse konks ajukelme sälku või väikeaju mandlitesse suurtes kuklakujulistes foramenites või. Kui tserebrospinaalvedeliku rõhk osutus kõrgeks, eemaldatakse uuringuks ainult minimaalne tserebrospinaalvedeliku kogus, määratakse mannitool ja glükokortikoidid ning patsienti jälgitakse. Patsiendi seisundi kiilumise või halvenemise suure riski korral nimmepunktsiooni ajal jäetakse sisestatud mandriiniga nõel paika, süstitakse tilkhaaval mannitooli ja kortikosteroidide suurtes annustes, mille järel nõel eemaldatakse. Seljaaju kokkusurumisest tingitud subarahnoidaalse ruumi täielik või osaline blokeerimine võib põhjustada seljaaju kiilumist kiirete fookusnähtudega.

Peavalu pärast nimmepunktsiooni ilmneb 10-30% -l patsientidest. Neid seostatakse tserebrospinaalvedeliku pikaajalise aegumisega läbi kestva materjali ava, mis viib koljusisese rõhu languseni. Valu lokaliseerub kõige sagedamini kuklaluus ja eesmises piirkonnas, ilmneb esimesel kolmel päeval pärast punktsiooni. Mitu päeva peavalu pärast nimme punktsiooni? Peavalu kestab tavaliselt 2-5 päeva, kuid mõnikord kestab see mitu nädalat.

Seljavalu pärast nimme punktsiooni on seotud seljaaju juurte kahjustustega. Mõnikord on röövitud närvi mööduv kahjustus, millega kaasneb paralüütilise koonduva strabismuse ja kahekordse nägemise ilmumine. Kui nõel läbib nakatunud kude, võib tekkida meningiit. Nimmepunktsiooni kohalikud komplikatsioonid punetusena punktsioonikohas on haruldased ja ei vaja ravi.

Neuroloogiakliiniku arstid teevad nimmepunktsiooni. Hankige neuroloogi konsultatsioon, leppides kokku kohtumise telefoni teel telefoni teel Yusupovi haiglas.

Diagnostiline nimmepunktsioon: näidustused, vastunäidustused, tehnika

Diagnostiline nimme punktsioon

Nimmepunktsioon on diagnostiline protseduur, mille eesmärk on saada tserebrospinaalvedeliku proov otse kesknärvisüsteemist seljaaju kanali kaudaalse osa piirkonnas, millele järgneb selle proovi analüüs.

Protseduuri viiakse läbi nii rutiinsetes oludes kui ka eriolukordades ning sellel on samad näpunäited täiskasvanutele ja lastele.

Tserebrospinaalvedelikku saab uurida mikroskoobi abil, suunates bakterioloogilisele analüüsile, tsütoloogilistele ja biokeemilistele uuringutele erinevate kahtlustatavate patoloogiate osas.

Nimmepunktsiooni tehnikat tundv arst võib mängida teiste haiguste spetsialistidega võrreldes olulist rolli selliste seisundite diagnoosimisel nagu meningiit, subaraknoidaalne hemorraagia, Julian-Barre'i sündroom.

Nimmepiirkonna punktsiooni näidustused

    Meningiit: kesknärvisüsteemi bakteriaalsed, viiruslikud, seen- või tuberkuloossed infektsioonid
      Viiruslik meningiit on aju pehmete ja arahnoidaalsete membraanide põletik, mis on kesknärvisüsteemi infektsiooni kliiniline ilming. Nimme punktsioon on viirusliku meningiidi diagnoosimisel kõige olulisem protseduur. Bakteriaalse meningiidi kahtluse aluseks on kõrge valgevereliblede arv (eriti neutrofiilid), kõrge valgusisaldus ja madal glükoosisisaldus, ehkki mõned viiruspatogeenid võivad viia sarnaste tulemusteni. Aju CT ja MRI kontrastiga aitavad tuvastada koljusiseseid patoloogiaid, näiteks koljusisene abstsess või subduraalne empüema. Meningokoki meningiidiga patsientide tüüpilised CSF-i muutused hõlmavad:
        Avatud rõhu tõus (üle 18 cm H2O) Leukotsüütide arv vahemikus 10 kuni 10 000 rakku / μl, peamiselt neutrofiilid. Glükoosikontsentratsiooni langus (alla 0,45 g / l) Valgu kontsentratsiooni tõus (üle 0,45 g / l)
      Etioloogilise toimeaine (nt N. meningitidis) määramiseks kasutatakse Gram-peitsi ja CSF-i bakterioloogilist analüüsi. Polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) saab kasutada täiendava standardse laboratoorse protseduurina meningokoki meningiidi diagnoosimiseks
    Entsefaliit Subarahnoidaalne hemorraagia Neoplastiline haigus Demüeliniseeruv haigus (nt sclerosis multiplex)
      Hulgiskleroos on krooniline demüeliniseeriv haigus. Haiguse kulgu iseloomustavad tavaliselt retsidiivid, mis arenevad pärast remissiooni. Hulgiskleroosi on raske diagnoosida, nii et peaksite kaaluma aju MRT, nimme punktsiooni kasutamist ja indutseeritud potentsiaalide (visuaalse ja sensoorse) uurimist. Pärast nimme punktsiooni analüüsitakse CSF-i elektroforeesiga, et tuvastada oligoklonaalsed IgG-ribad
    Perifeersed neuropaatiad (nt Julian-Barre'i sündroom)
      Julian-Barré sündroomi aktiivses faasis hõlmavad iseloomulikud CSF-muutused albumiini-tsütoloogilist dissotsiatsiooni, mis avaldub CSF-valgu taseme tõusuna (üle 0,55 g / l) ilma leukotsüütide arvu suurenemiseta. Arvatakse, et see kasv peegeldab põletiku levikut piki närvikiudu. Seljaaju MRI ja CT aitavad välistada muud haigused.

Nimme punktsiooni vastunäidustused

    Suurenenud koljusisene rõhk. Patsientidel võib see avalduda järgmiste vormidena:
      Tõsine peavalu Hägune nägemine Oksendamine Teadvuse vähenemine nägemisnärvi pea tursed
        Nägemisnärvi ketta tursed arenevad koljusisese rõhu suurenemise tõttu teist korda. Paljud optilise ketta ödeemiga patsiendil tekivad suurenenud koljusisese rõhu tõttu teist korda sümptomid, näiteks peavalu, nägemishäired, iiveldus ja oksendamine. Suurenenud koljusisese rõhu all kannatava patsiendi nimme punktsioon võib põhjustada aju kiilumist (rikkumist)
    Patsiendi ebaõnnestumine (kui ta suudab seda teha) Tselluliit / mädanik, mis asub nimmepiirkonna kohal Koagulopaatia
      Pärast nimme punktsiooni koos koagulopaatiaga on suur verejooksu oht. Peaksite selle riski minimeerima, parandades võimaluse korral verejooksu tekkimise kalduvust.
    Cauda equina sündroomi või seljaaju kokkusurumise kahtlus
      Cauda equina sündroomi põhjuseks võib olla keskketta ketas, kasvaja, mädanik / tuberkuloos, hematoom või trauma. Sümptomiteks on uriinipidamatus või -peetus (mis võib olla valutu), fekaalipidamatus, jalgade kahepoolne nõrkus ja valu. Märgid võivad hõlmata tugevuse ja tundlikkuse kahesuunalist vähenemist, perifeerse (nimmepiirkonna) tundlikkuse langust, päraku tooni langust ja kahel viisil jalgade reflekside puudumist. Haigust diagnoositakse seljaaju erakorralise MRT abil. Cauda equina sündroomiga patsiendid vajavad viivitamatut ortopeedilist konsultatsiooni ja neurokirurgiat. Haigust ei diagnoosita nimme punktsiooniga.

Kõrgenenud koljusisese rõhu all kannatavate patsientide puhul ei tohiks te lumba punktsiooni teha, kuna see võib põhjustada aju kiilumist (rikkumist) ja lõppeda surmaga. Neil patsientidel nimmepunktsiooni teostamine põhjustab rõhu langust CSF-i väljutamise tõttu punktsioonipiirkonnas, mis võib lekkida. Kuna CSF-i rõhk väheneb, võivad CSF-i ja ajukude liikuda madala rõhu piirkonda (punktsiooni suunas), mis põhjustab nii kiilu transtsentoorset kui ka ainulaadsust (konksu väljaulatuvust) koos osaliste ägedate neuroloogiliste sümptomite ilmnemisega. Rikkumine võib põhjustada kooma ja surma. Nimmepunktsiooniks sobivate patsientide hoolikas valimine ja aju CT-skaneerimise kasutamine vähendavad aju kiilumise riski nimmepunktsiooni ajal. Kõik patsiendid, kellele on suunatud nimmepunktsioon, peavad läbima vähemalt fonoskoopia, et uurida optilist ketast ja välistada selle tursed..

Koagulopaatia

Nagu ka teiste invasiivsete protseduuride puhul, on koagulopaatia esinemine nimme punktsiooni teostamisel vastunäidustus. See hõlmab patsiente, kes saavad hepariini, varfariini, või patsiente, kellel on hüübimisdefektid, näiteks DIC, trombotsütopeenia või hemofiilia. Hüübimishäirete parandamisel pole nimme punktsioon vastunäidustuseks.

INR-i saab parandada K-vitamiini, värskelt külmutatud plasma või protrombiinkompleksi kontsentraadiga. Hemofiiliaga patsiendid vajavad hüübimisfaktori asendamist ja trombotsütopeeniaga patsiendid vajavad nimme punktsiooni ohutuks teostamiseks trombotsüütide ülekannet.

Anatoomia

Enne protseduuri tuleb korrata lülisamba, selgroo kanali ja ajukelme põhiatoomiat.

Joon. 1 kujutab lihtsustatud viisil selgroo ristlõiget mööda keskjoont koos nõela liikuvate struktuuridega, liikudes nahalt (pealiskaudselt) subaraknoidsesse ruumi (sügav).

Need struktuurid hõlmavad:

    Naha pindmine fastsia ja rasvkude Supraspinaalne ligament Intraspinaalne ligament Kollane ligament Dura mater Arahnoidmembraan Subarahnoidaalruum (sisaldab CSF-i).

Nimme punktsiooniprotseduur

Menetlusega nõusolek

Peate teavitama patsienti ja sugulasi või hooldajaid kavandatud protseduurist ning võimaluse korral allkirjastama teadliku nõusoleku ja panema selle haigusloosse..

Te peaksite alati:

    Selgitage, miks nimmepunktsioon on ette nähtud, ja veenduge, et patsient ja sugulased saavad sellest aru; Selgitage protseduuri riske ja võimalikke tüsistusi..

Riskid ja komplikatsioonid

    Verejooks: üsna sageli täheldatakse väikest veritsust, kuid epiduraalse või seljaaju hematoomi moodustumine võib põhjustada neuroloogilise defitsiidi. Kui see juhtub, peate viivitamatult pöörduma neuroloogi poole. Peavalu: Peaaegu 30% -l patsientidest tekib peavalu pärast nimme punktsiooni. Tavaliselt ilmub see perioodil 48 kuni 72 tundi pärast protseduuri ja võib järgneva lahutusega kesta kaks nädalat
      Patsiendid kirjeldavad pidevat tüütut kahepoolset valu peamiselt eesmises osas, mitte kuklapiirkonnas. Kõige iseloomulikum sümptom on selle positsiooniline ortostaatiline võimendus, see tähendab, et peavalu intensiivistub seisvas asendis, samal ajal kui see võib puududa lamavas asendis. Arvatakse, et valu põhjuseks on pidev CSF-i leke punktsioonikohast ja koljusisene hüpotensioon. Peavalusid saate teatud määral ära hoida, kui kasutate punktsiooniks tavalisest õhemat nõela (22G), asetades nõela kalde paralleelselt kestmaterjali kiududega ja antiemeetikumid, kui peavaluga kaasneb iiveldus. Voodirežiim võib peavalu tekkimist edasi lükata, kuid uuringud ei tõesta, et see suudaks selle tekkimist ära hoida. Tõsiste või pikaajaliste peavalude korral küsige anestesioloogilt spetsiaalset plaastrit, mille kaudu süstitakse külgnevasse epiduraalruumi väike kogus teie enda venoosset verd, et punktsiooniava “ummistada”. Kofeiini intravenoosne manustamine on peavalu raviks pärast nimme punktsiooni, kuid selle lähenemisviisi kohta on tõendusmaterjali vähe..
    Infektsioonid: rangelt aseptilise tehnika järgimine vähendab seda riski Seljavalu Närvide valu või paresteesia: nõela sisestamisel võib närvide või närvilõpmete ärritus põhjustada alajäsemete düsteesiat. Nõela eemaldamine ilma stileti asendamata võib põhjustada närvi- või arahnoidaalse koe aspiratsiooni epiduraalruumi. Selle tüsistuse vältimiseks peate enne nõela eemaldamist stileti vahetama. CSF-i (kuiv punktsioon) hankimata jätmine: "kuiv punktsioon" on tavaliselt nõela ebaõige asendi tagajärg, kõige sagedamini - külgmine nihe. Seda saab parandada nõela täieliku eemaldamise, patsiendi anatoomia ümbermõtestamise ja õiges kohas ja õige nurga all asetamisega. Rasvunud patsientide jaoks võib tavaline nõel olla lühike, nii et peate kasutama pikemat nõela. Kui patsient on dehüdreeritud, võite CSF-i vähenenud mahu ja madala vererõhu tagajärjel saada "kuiva punktsiooni". Sellise olukorra kahtlusel peate enne ahistamisprotseduuri tegema patsiendi rehüdratsiooni - see on tõsine komplikatsioon, mis võib põhjustada kooma ja surma. Lülisamba punktsiooniks ja aju CT-skaneerimiseks sobivate patsientide hoolikas valimine võib selle tüsistuse riski minimeerida..

Treening

Valmistage kogu varustus steriilsel kärul koos abilisega.

    Steriilsed kindad, hommikumantli ja kaitseprillid Poorsest steriilsest salvrätikust naha antiseptiline lahus Tampoonid 10 ml süstal 25G nõel (oranž) 21G nõel (roheline) 1% lidokaiin kohaliku tuimestuse jaoks Spinalinõel (ideaaljuhul atraumaatiline) Manomeetritoru kolmekäigulise klapiga Kolm puhtad proovitorud (või neli, kui kahtlustate subaraknoidset veritsust) üks vereanum fluorooksalaadiga glükoosiks (hall ülemine osa).

Patsiendi positsioon

Patsiendi õige asend on edu võti. Patsient pannakse vasakule küljele horisontaalselt painutatud selgrooga, põlved on painutatud ja tõmmatud lõua poole. Patsiendi tagaosa peaks asuma otse piki voodi serva..

Nimme punktsioonitehnika

Kui see on teie esimene nimmepunktsioon, veenduge, et teie läheduses oleks kogenud spetsialist..

Nimmepunktsiooni teostamise sammud on järgmised:
  1. Valmistage kõik vajalikud seadmed steriilsele pinnale (vt eespool)
  2. Paluge patsiendil lamada vasakul küljel seljaga käru poole. Patsient peaks oma põlved painutama ja tõmmake need lõua poole ja pisut oma pead. Nimmepiirkond peaks olema avatud tuhara voldiga. Selgroog peaks olema painutatud, kuid horisontaalne.
  3. Palpeeruvad selgroolülid luude orientiiride jaoks

- Tühik L3 / 4 asub niude-õõnsuste vahel tõmmatud joone keskel. Märkige selgroolüli ruum L3 / 4 või järgmine - L4 / 5 (keskjoonest spinoosprotsessi tipust kaugemal 1 cm). Lükake nahka selles piirkonnas õrnalt (näiteks nõelakattega). Naha töötlemisel enne protseduuri võib pliiatsi kantud jälje kustutada.
Täiskasvanutel lülisambakanal lõpeb L1 / 2 tasemel. Ärge kunagi sisestage nõela kõrgemale kui L2 / 3

  • Tehke täielik kirurgiline käteravi. Kandke steriilset hommikumantlit ja kindaid ning kaitseprille
  • Töötlege nahka antiseptilise lahusega (kloorheksidiin) ja patsutage seda steriilse poorse lapiga. Paluge assistendil eemaldada antiseptiline lahus ostukorvist, kui kasutate avatud süsteemi (nt sapipotti)
  • Infiltreerige nahk ja nahaalune kude apelsini nõelaga (25G) 2-3 ml 1% lidokaiiniga ja seejärel kasutage sügavamate kudede jaoks suurt sinist nõela (23G).
  • Oodake mõni minut, kuni kohalik tuimestus töötab. Selle aja jooksul valmistage manomeeter ja seadke kolmeastmeline klapp soovitud asendisse
  • Hoides nõela selgrooga samal tasapinnal ja suunates selle nabale, sisestage nõel roietevahelisse ruumi ja nõelaosa peaks olema ülespoole
  • Viige nõel ettevaatlikult läbi pindmise seljaaju, spinaalidevahelise ja tihedama kollase ligamendi. Kui nõel, läbides kõva kesta, siseneb subaraknoidsesse ruumi, peaksite tundma kerget vastupidavust ja ebaõnnestumist
  • Nõela hoidmine ühe käega ja teise käega - võtke stiletti välja ja jälgige, et nõela otsa ilmub tilk CSF-i.
  • Kui tunnete, et puudutate luud või CSF-i ei tule, eemaldage nõel tagasi (nii, et ots oleks nahas) ja proovige nõel uuesti sisestada teise joont. CSF ei leki sama kiiresti kui veri, seega peate mõnda aega ootama
  • Niipea kui näete CSF-i, vahetage stiletti ja pöörake nõela 90 ° kraniaalselt (nii, et nõela kaldus oleks suunatud pea poole). See parandab CSF-i praegust.
  • Eemaldage stylet ja kinnitage kolmekäiguline klapp (manomeetriga ühendatud) nõel rummu külge. Manomeetri avamiseks keerake kraan patsiendi poole
  • Mõõtke ja registreerige CSF-i rõhk, kui assistent hoiab manomeetrit püstises asendis. Võite seda protsessi kiirendada, kui palute patsiendil rääkida või köha, kuna see suurendab veidi koljusisese rõhku. Pärast rõhu tasakaalustamist paluge patsiendil vaikida, et õigesti määrata avatud rõhu väärtus; see võib võtta umbes minut, eriti kui rõhk on kõrge

    CSF rõhu väärtused alates 7 cmH2O kuni 20 cmH2O peetakse normaalseks. Kui CSF-i esialgne rõhk on ootamatult märkimisväärselt tõusnud, tõmmake proovitorudesse kiiresti vedelik, sisestage stylet, eemaldage nõel ja kutsuge kohe neuroloog konsultatsioonile.

  • Kui olukord on ohutu, avage kolmekäiguline ventiil määrdeaine vabaks väljumiseks
  • Kolme steriilsesse tuubi (või subaraknoidse hemorraagia kahtluse korral neli) ja kuus tilka halli fluorooksalaadi pudelisse tuleb glükoositesti saamiseks koguda 10 tilka CSF-i. Märkige need abilise abil hoolikalt
  • Kui vajate suletud rõhu väärtust, peate kolme suuna ventiili pöörama tagasi manomeetri juurde ja ootama, kuni CSF-i tase
  • Sulgege kolmekäiguline klapp patsiendi poole ja ühendage see nõeljaoturist lahti
  • Asendage stilet ja eemaldage nõel
  • Kandke oklusiivne side
  • Võtke vereproov ja asetage see glükoosisisalduse määramiseks fluorooksalaadiga halli tuubi, saatke proov CSF-iga ja veri glükoositestide paariks.
  • Patsiendi juhtimine pärast protseduuri

    Veenduge, et kõik teravad esemed oleksid eemaldatud..

    Patsient peaks lamama selili voodis vähemalt 30 minutit ja ideaaljuhul 4 tundi. On vaja korraldada sagedasi neuroloogilisi uuringuid.

    Proovid tuleb saata laborisse, allkirjastades hoolikalt kõik..

    Saatke teine ​​proov fluorooksalaadiga ja vereproov biokeemiliseks uurimiseks (valk, glükoos, pH). Proovid 1 ja 3 viivad mikrobioloogilistele uuringutele ja antibiootikumide tundlikkuse testimisele (kaaluge viirusekultuuri / PCR eraldamist). Kui kahtlustate subaraknoidset hemorraagiat, saatke ümbrikus neljas proov (valguse eest kaitsmiseks) xantochromia biokeemiliseks uuringuks.

    1. Ghaleb A, Khorasani A, Mangar D. Postraalse punktsioonijärgne peavalu. Int J Gen Med 2012; 5: 45-51.

    2. Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Nimmepiirkonna punktsiooni peavalu: diagnoosimine ja ravi. Postgrad Med J 2006; 82 (973): 713-6.

    Nimmepiirkonna punktsiooni näidustused ja vastunäidustused

    Tserebrospinaalvedeliku saamiseks laboratoorseteks uuringuteks ja raviainete viimiseks subaraknoidsesse ruumi tehakse nimmepunktsioon. Nagu mis tahes muu protseduuri korral, on nimme punktsiooni läbiviimiseks näidustused ja vastunäidustused.

    Nimmepiirkonna punktsiooni näidustused

    Nimmepunktsiooni näidustused neurotrauma olemasolul on:

    • subaraknoidse hemorraagia esinemine koos aju ja seljaaju verevalumitega;
    • meningiidi ja meningoentsefaliidi esinemine;
    • müeliidi esinemine;
    • lülisamba epiduriidi areng;
    • muude põletikuliste komplikatsioonide või nende kahtluste olemasolu;
    • likorröa esinemine koljuosa luumurdudes;
    • hüdrotsefaalia esinemine;
    • arahnoidiidi areng;
    • seljaaju subarahnoidaalse ruumi läbipaistvuse kontrollimise vajadus.

    Lisaks on vajadusel võimalik kasutada nimmepunktsiooni:

    • ravimite endolumbaarne manustamine (näiteks mädase meningoentsefaliidi antibiootikumid jne);
    • kontrastsete joodi sisaldavate ainete, hapniku, õhu, osooni sisseviimine (müelo- ja entsefalograafia korral).

    Nimmepunktsiooni kasutatakse terapeutilistel eesmärkidel tserebrospinaalvedeliku taastusravi kiirendamiseks, tserebrospinaalvedeliku taastamiseks, sealhulgas pärast operatsiooni.

    Nimme punktsiooni teostamise vastunäidustused

    Nimme punktsiooni teostamise vastunäidustused:

    • kasvaja kahtluse olemasolu kolju tagumises fossa ja koljusisese rõhu järsu tõusu esinemine;
    • kraniotserebraalsete traumade raskuse olemasolu kliinikus näitab, et ajutüve on kahjustunud kümnendsüsteemis või suurtes kuklakujulistes foramenides;
    • traumaatilise šoki areng koos kombineeritud traumaatilise ajukahjustusega;
    • massilise verekaotuse esinemine koos kombineeritud traumaatilise ajukahjustusega;
    • selja pehmete kudede ulatusliku kahjustuse olemasolu koos kombineeritud kraniotserebraalse vigastusega;
    • rõhulangete ja suppuratiivsete protsesside esinemine lumbosakraalses piirkonnas.

    Enne nimme punktsiooni tuleb uurida põhja. Protseduur on lubatud meningiidi ja subaraknoidse hemorraagia kahtluse korral, samuti optilise ketta piiride hägususe korral.

    Aju kokkusurumise ajal tekkiva nimmepunktsiooni korral on võimalik välja töötada eluohtliku ajutüve laskuva kiilu sümptomikompleks. Selle esinemine on võimalik hüdraulilise toe lülisamba taseme languse tõttu.

    Nimmepunktsioon koomaga patsientidel on lubatud ainult siis, kui kooma alguse etioloogia on ebaselge ja selle diferentsiaaldiagnostika on vajalik.

    Meningism võib olla nimme punktsiooni komplikatsioon..

    Tüsistuste ennetamine pärast nimme punktsiooni

    Pärast nimme punktsiooni tekkivate tüsistuste vältimiseks on soovitatav:

    • rangelt järgige selle rakendamiseks vajalikke näidustusi ja vastunäidustusi;
    • patsiendi raske seisundi korral diagnostiliselt ebaselgetel juhtudel, samuti suurenenud nimme rõhu korral on analüüsi läbiviimiseks vaja järk-järgult eemaldada minimaalne vedelikukogus, mis ei tohiks olla suurem kui 1-2 ml;
    • protseduuri läbiviimiseks spetsiaalsete nõelte kasutamine, milles ots on hästi teritatud, ühtlane ja täpp sobib selle külge tihedalt;
    • vastavus voodipuhkusele 1-2 päeva pärast protseduuri.